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中安眼科クリニック
お名前: 年齢: 歳 記入日: 年 月 日 |
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1: | 具合の悪い目はどちらですか? |
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両目 右目 左目 | ||||||||||||||||||||||||||||
2: | どのように具合が悪いのですか? | |||||||||||||||||||||||||||
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3: | 思い当たる原因がありますか? | |||||||||||||||||||||||||||
ケガ( 仕事中 仕事外 ) コンタクトレンズ その他 |
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4: | いつ頃からですか? | |||||||||||||||||||||||||||
本日 昨日から それ以前 ( 日前から、 ヶ月前から ) | ||||||||||||||||||||||||||||
5: | このために他の病医院にかかっていますか? | |||||||||||||||||||||||||||
はい:( 病医院) いいえ | ||||||||||||||||||||||||||||
6: | 薬で具合が悪くなったり、アレルギーをおこしたことがありますか? | |||||||||||||||||||||||||||
ある:( ) ない | ||||||||||||||||||||||||||||
7: | 薬以外のアレルギーはありますか? | |||||||||||||||||||||||||||
ある:( ) ない | ||||||||||||||||||||||||||||
8: | 今までかかった病気または現在かかっている病気はありますか? | |||||||||||||||||||||||||||
高血圧 糖尿病 結核 喘息 その他 |
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9: | 現在服用している薬があれば、書いてください。 | |||||||||||||||||||||||||||
10: | 女性の方にうかがいます。 | |||||||||||||||||||||||||||
妊娠していますか? | ||||||||||||||||||||||||||||
はい( )ヵ月 可能性あり いいえ | ||||||||||||||||||||||||||||
授乳中ですか? | ||||||||||||||||||||||||||||
はい いいえ | ||||||||||||||||||||||||||||
11: | その他、医師に知らせておきたい事、治療に対するご希望などありましたら、お書きください。 | |||||||||||||||||||||||||||